[대한식품의약신문=김재하 기자, 심동철 기자] 보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 「의료전달체계 개선 단기대책」을 마련하여 9월 4일(수) 발표하였다.
이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려, 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.
복지부는 「건강보험 보장성 강화대책」(’17.8.9) 및 「건강보험 보장성 강화 대책 주요성과 및 향후계획」(’19.7.2)을 발표하면서 의료전달체계 개편을 병행하겠다고 밝힌 바 있다.
의료 제공 이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데, 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래, 경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다.
이로 인해 중증, 경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용되어 개선이 필요한 상황이다.
이에, 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다. 아프면 먼저 ‘동네 병·의원’에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나가려는 것이다.
다만, 의료제공 및 이용체계는 의료체계의 구조, 자원 등 전반적인  사항과 연계되어 있고, 오랜 기간을 거쳐 형성된 국민의 의료이용 관행과도 관련이 있어, 한 번에 해결하기는 어려운 측면이 있다.  
따라서, 우선은 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책, 제도 등을 일부 개선, 보완하는 단기대책부터 마련하여 추진한다.
아울러, 전반적인 의료 제공 및 이용체계 개편과 의료이용 문화 개선방안 등은 추가적인 사회적 논의를 거쳐 검토해나가기로 하였다.
우선 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.
상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 하여, 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.
중증환자는 전문진료질병군에 속하는 입원환자(희귀질환, 합병증 발생 가능성, 높은 치사율, 진단난이도 높고 연구가 필요한 질병 등)를 의미한다.
반대로, 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮추어, 경증환자는 가급적 동네 병의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 한다.
상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료 시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다(현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다).
앞으로는, 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)하여 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다. 이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.
또한 경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 한다. 아울러, 특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행하여, 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증 심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다.
또한 상급종합병원의 명칭은 “중증종합병원”으로 변경한다.  
상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었다. 앞으로는 중증종합병원으로 명칭을 변경(의료법 개정)하여 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 추진한다.
또한 병의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다.
현재는 환자가 병의원에 진료의뢰서를 요구, 발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다.
이를 개선하여, 병의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.
진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 ‘의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용하여 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용하여 병의원들이 적극 참여하도록 한다.
환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰, 회송시스템을 통해 다른 병의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수, 진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)한다.
또한, 앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다.
또한, 상급종합병원으로의 진료 집중을 해소할 수 있는 여러 형태의 의뢰도 활성화한다.
의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서뿐 아니라 각종 진료내역, 영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)하여, 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도한다.
상급종합병원이 아닌 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 ‘의원 간 의뢰’도 활성화될 수 있도록 의뢰수가를 시범적용한다.
아울러 서울 수도권 상급종합병원으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화 할 계획이다.
상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다.
적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영하여 의료기관의 참여 유인을 높인다.
회송 시 환자는 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많다. 이에, 회송 후 동네 병의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.
또한 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토하고 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토하며, 국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보도 강화할 예정이다.
이번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 예정이다. 

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의료전달체계 개선 단기대책